domingo, 9 de marzo de 2008

FICHA DE INSCRIPCION

Estimados amigos colgamos la ficha de inscripcion para aquellos que aun no la hayan recibido. Esperamos que nos la envíen lo antes posible para ajustar detalles de la organización.

Desde ya te agradecemos el aporte de estos datos que nos ayudarán a preparar tanto las actividades correspondientes al encuentro, como las paralelas, de infraestructura y atención al público concurrente en general lo mejor posible.

Si vos o alguno de los acompañantes tienen una dieta especial por razones médicas este es el momento de avisarnos, entonces eso también estará previsto. Recuerda que nos encontraremos un poco alejados de la ciudad.

Baja la ficha a tu computadora, completala , guardá los cambios y reenvíala por mail a aparle@speedy.com.ar

Nombre:

Apellido:

Sexo:

DNI:

Edad:

Domicilio:

Ciudad:

Provincia:

País:

Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

Correo electrónico:

¿En qué medio de transporte llegarás a Necochea? :

¿Tenés dieta especial por razones médicas? :

¿Desde cuándo trabajás en Lactancia Materna?:

Grupo de Apoyo al que perteneces:

Cantidad de integrantes:

¿Has participado de los Encuentros anteriores?: ¿Cuál?

Si tu trabajo en lactancia no es en un grupo de apoyo especifica cual es el lugar en que lo realizas: y la función que cumplís:

Breve reseña de las actividades que realizan en relación a la lactancia materna en tu lugar de procedencia:

PARA COMPLETAR POR LOS QUE ASISTIRÁN CON ACOMPAÑANTES

Cantidad de acompañantes:

Nombre, parentesco, edad, DNI y sexo de cada uno: